Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru Akbid Panca Bhakti TA. 2019/2020

Semua Isian dalam Formulir ini wajib diisi

IDENTITAS PENDAFTAR
Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor KTP/NIK

Jenis Kelamin
Laki-lakiPerempuan

Agama
IslamKristenProtestanHinduBudha


Tinggi Badan (Laki-laki min 155 cm, Perempuan min 150 cm)

Berat Badan

ALAMAT PENDAFTAR
Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Propinsi



KONTAK YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nomor Telfon

Nomor Telfon Alternatif

Alamat Email

ASAL SMA/SMK/MA/Sederajat
Asal Sekolah

Tahun Lulus

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Peminatan/Jurusan SMA/SMK/MA/Sederajat
IPAIPSBahasaLainnya


UPLOAD BERKAS (Dalam Bentuk Gambar dengan ekstensi jpg, Ukuran maksimal 500 MB)
Upload Ijazah (SMA/SMK/MA/Sederajat)/SKHU (Surat Keterangan Hasil Ujian)/SKL (Surat Keterangan Lulus)/ Nilai Rapor Semester V (terakhir)



Upload KTP/KK



Upload Pas Foto 4x6



Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar